ООО "Клиника остеопатической медицины "РАОМед": Регистратура он-лайн

Запишитесь на консультацию

Заполните, пожалуйста, стандартную форму:

Вы можете сделать этого позже, на бумажном бланке, когда явитесь на прием;
сейчас можно заполнить только те поля, что отмечены красной звездочкой.

Название учреждения:

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
Форма № 025-у
Утв. Минздравом СССР 04.10.80
№1030

ООО "Клиника остеопатической медицины "РАОМед"

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО № ___

*Фамилия, имя, отчество

Пол:	Дата рождения:	Телефон:
М Ж	(число, месяц, год)	*домашний: рабочий:

Адрес больного, область:
населенный пункт:
Район:
улица:
дом №
корпус:
кв. №
Место работы, учебы:
	(наименование и характер производства)
Профессия, должность:
Иждивенец

ДЛЯ ДЕТЕЙ:

Фамилия, имя, отчество матери:	Фамилия, имя, отчество отца:
место работы матери:	место работы отца:
рабочий телефон матери:	рабочий телефон отца:

* Выберите день:

сб	вс	пн	вт	ср	чт	пт
13	14	15	16	17	18	19

* Выберите время:

*Кратко опишите свои проблемы:

Дополнительные пожелания можете вписать в поле
«Кратко опишите свои проблемы»
( например, "звонить с 18⁰⁰ до 20⁰⁰" и т.п. )
Не забудьте ознакомиться с Правилами обслуживания клиники. Прочитать их можно здесь (в новом окне). Окончательное согласование времени приема -- по телефону (812) 542-80-92
( или мы Вам позвоним ).

Ждем Вас!